[別紙 第12号書式]

国内居所移転申告書 REPORT ON ALTERATION OF DOMESTIC RESIDENCE
姓	Surname	漢字	性別 Sex	男 M
名	Given Names	女 F
生年月日 Date of Birth		国籍 Nationality		国内居所申告番号 Report No.
前居所 Former Residence in Korea
新居所 New Residence in Korea	電話番号 Tel. No.
同伴家族 Dependents
関係 Relation	姓 名 Name	国內居所申告番号 Report No.	備 考 Remarks
在外同胞の出入国と法的地位に関する法律第6条の規定によって上記のように国内居所移転を申告します。 I hereby report my domestic residence as above in accordance with Article 6 of the Act on Exit & Entry and Legal Status of Overseas Koreans 申 告 日 . . . Date of Report 申告人 署名 Reporter Signature ○○出入国管理事務所長 様 TO : CHEF, ○○ IMMIGRATION OFFICE
共 用 欄 For official use only
備 考		受付日		決 裁
所長
原簿記載 日 付
局長
課長
処理課
担当

210mm×297mm

新聞用紙(特級) 54g/㎡